Wichtiges zur Krankentagegeld-Versicherung

Wie Sie Widerspruch gegen Krankenkassen-Entscheidungen einlegen

Sie können gegen ablehnende Entscheidungen Ihrer Krankenkasse Widerspruch einlegen.

Falls Sie zum Beispiel die Kostenübernahme für eine bestimmte Leistung bei Ihrer Kasse beantragen und diese den Antrag ablehnt.

Beispiele für die Weigerung der Kostenübernahme können sein:

  • Beantragung einer Haushaltshilfe
  • Beantragung von Pflegegeld
  • Formulierung eines Kurantrages
  • Möglichkeiten des Widerspruchsverfahrens

In dem Widerspruchsverfahren wird dann geprüft, ob die Krankenkasse nicht doch die Kosten für die beantragte Leistung zahlen muss. Es gibt zwei Möglichkeiten, wie Sie einen Widerspruch ohne Anwalt einlegen können.

Der erste ist der, dass Sie zu Ihrer Krankenkassen-Filiale vor Ort gehen und dort mitteilen, dass Sie „zur Niederschrift“ widersprechen wollen. Die Krankenkasse ist verpflichtet, den mündlichen Widerspruch zu Protokoll zu nehmen, ein Telefonanruf ist für einen Widerspruch nicht ausreichend.

Der zweite Weg ist der des schriftlichen Widerspruchs in Form eines Briefs oder eines Faxes. Eine E-Mail als Widerspruchserklärung ist ebenfalls nicht ausreichend, weil hier die handschriftliche Unterschrift fehlt.

Formelle Gestaltung eines Widerspruchs

Einen Widerspruch schriftlich aufzusetzen, ist nicht kompliziert. Sie müssen darin auf alle Fälle zum Ausdruck bringen, dass Sie mit dem Nein der Krankenkasse nicht zufrieden sind und sich dagegen zur Wehr setzen wollen. Formulieren Sie in dem Schreiben auch, dass Sie eine erneute Überprüfung des Falls wünschen. Begründen Sie ausführlich, warum Sie die abgelehnte Leistung benötigen, denn so steigen die Chancen auf Ihren Widerspruchserfolg.

Das Schreiben ist formlos, ein besonderes Formular ist dafür nicht notwendig. Die Widerspruchsfrist beträgt einen Monat und beginnt von dem Moment an, wo der Krankenkassen-Bescheid in Ihrem Briefkasten liegt. Versäumen Sie diese Frist, weil Sie beispielsweise längere Zeit in Urlaub waren, sollten Sie dies der Krankenkasse unverzüglich mittteilen und sofort Widerspruch einlegen.

Widerspruchsausschuss prüft Ihr Anliegen

Bleibt die Krankenkasse nach Prüfung Ihres Widerspruchs bei ihrem Nein, dann wandert der Widerspruch an die Widerspruchsstelle. Dies ist ein Ausschuss von Repräsentanten der Versicherten und der Arbeitgeber. Dort wird schließlich eine Entscheidung über Ihren Widerspruch getroffen und das Ergebnis Ihnen schriftlich mitgeteilt. Erhalten Sie dort Recht, muss die Krankenkasse die Kosten für die Leistung übernehmen.

Klage bei Sozialgericht einreichen

Was passiert, wenn auch der Widerspruchsausschuss gegen Sie entscheidet? Dann bleibt nur noch der Weg zum Sozialgericht, wo Sie Ihre Klage einreichen können. Meistens muss diese innerhalb eines Monats beim Gericht eingehen.

Das Verfahren vor dem Sozialgericht ist generell ohne Kosten für die Bürger verbunden. Die aufkommenden Gerichtsgebühren und die Kosten der gegnerischen Partei – in diesem Fall die Krankenkasse – müssen Sie nicht erstatten, auch wenn Sie den Prozess verlieren sollten. Aber Sie müssen die eigenen Kosten übernehmen, wenn Sie keine Rechtsschutzversicherung besitzen.

Denken Sie auch daran, alle Belege und Rechnungen, die in Verbindung mit der umstrittenen Leistung stehen (auch Anwaltsrechnungen gehören dazu), aufzuheben. Wenn Sie alle Auslagen vorlegen können, muss im Falle Ihres Erfolges vor Gericht die Krankenkasse die Ausgaben bezahlen.

Ob Sie sich für einen Prozess vor dem Sozialgericht einen Anwalt nehmen oder nicht, steht Ihnen frei. Bedenken Sie, dass ein Anwalt Gebühren in einer Höhe von mehreren Hundert Euro berechnet.

Die Verfahren vor den Gerichten dauern in der Regel sehr lange, sodass Kläger medizinische Hilfsmittel zunächst selbst bezahlen müssen. Verliert die Krankenkasse den Prozess, muss sie dem Versicherten das Geld zurückerstatten.

Tipps für das Formulieren einer Widerspruchserklärung

Briefkopf

Rechts: Datum und Ihre Anschrift

Links: Anschrift der Krankenkasse

Betreff: Widerspruch

Sehr geehrte Damen und Herren,

Sie haben mir am …. (Datum des Ablehnungsschreibens der Krankenkasse) schriftlich mitgeteilt, dass Sie die Kosten für …. nicht übernehmen.

Gegen diese Entscheidung lege ich Widerspruch ein.

Dann schreiben Sie ausführlich in mehreren (5 bis 6) Sätzen, warum Sie die benötigte Leistung brauchen.

Ich beantrage deswegen, den Ablehnungsbescheid vom … aufzuheben und mir die Kosten für … zu erstatten.

Mit freundlichen Grüßen

Vorname Nachname

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